Антибиотик ассоциированная диарея

Статья на тему: антибиотик ассоциированная диарея от профессионалов для людей. Предлагаем ознакомится с полезной информацией на тему с комментариями специалистов.

Нарушения работы кишечника после антибиотиков

Понятие восстановление после антибиотиков появилось тогда, когда началась эпоха широкого применения антибиотиков. Антибиотики не только спасли жизни миллионов людей, но и стали оказывать нежелательные побочные эффекты, такие как дисбактериоз кишечника, диарея (понос) и колит (воспаление кишечника), связанные с изменениями микрофлоры кишечника.

Рис. 1. Общая площадь кишечника (его внутренней поверхности) у взрослых составляет примерно 200 м 2 .

Диарея и колит после антибиотиков

При лечении антибиотиками количество микробов, чувствительных к ним, снижается и угнетается рост нормальной микрофлоры кишечника. Повышается количество устойчивых к антибиотикам штаммов. Усиленно размножаются условно-патогенные бактерии и начинают приобретать повреждающие макроорганизм свойства.

Клостридии, стафилококки, протей, энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла и дрожжеподобные грибы — наиболее известные представители патогенной флоры кишечника. В большинстве случаев диарей, возникших после антибиотиков, ведущее место занимают клостридии (Clostridium difficile). Частота поражения ими составляет:

  • от 15 до 30% случаев при антибиотик-ассоциированной диареи (ААД);
  • от 50 до 75% случаев при антибиотик-ассоциированном колите;
  • до 90% случаев при псевдомембранозном колите.

Рис. 2. На фото клостридии диффициле под микроскопом.

Рис. 3. На фото колонии клостридий диффициле.

Причина диареи (поноса) и колита — нарушение кишечного микробиоценоза (дисбактериоз кишечника). Рост патогенных бактерий приводит к повреждению стенки кишечника и усилению секреции электролитов и воды.

Кишечная микрофлора участвует в утилизации клетчатки. В результате такого процесса образуются короткоцепочечные жирные кислоты — источник энергии для слизистой оболочки кишечника.

При недостаточном количестве клетчатки в рационе человека нарушается трофика (питание) тканей кишечника, что приводит к повышенной проницаемости кишечного барьера для токсинов и патогенной микробной флоры.

Ферменты, которые производит кишечная микрофлора, принимают участие в процессе расщепления желчных кислот. После выброса в желудочно-кишечный тракт вторичные желчные кислоты вновь всасываются, а небольшое их количество (5 — 15%) выделяется с калом, участвуя в формировании и продвижении каловых масс, препятствуют их обезвоживанию.

Если бактерий в кишечнике чрезмерно много, то желчные кислоты начинают расщепляться преждевременно, что приводит к возникновению секреторной диареи (поноса) и стеатореи (выделение увеличенного количества жира).

Все вышеперечисленные факторы формируют:

  • антибиотик-ассоциированную диарею — самого частого осложнения при лечении антибактериальными у взрослых. Частота возникновения подобного осложнения колеблется от 5 до 25% у лиц, принимающих антибиотики;
  • несколько реже отмечается развитие колита;
  • редкое, но грозное заболевание, которое развивается после антибиотиков — псевдомембранозный колит.

Рис. 4. На фото нормальная кишечная стенка (гистологический препарат).

Антибиотики, которые вызывают диарею

Пенициллины более ранних поколений (ампициллин, бензилпенициллин) более часто воздействуют на кишечную микрофлору. Применение современных пенициллинов не приводит к развитию клостридий — основных виновников псевдомембранозного колита.

Большинство цефалоспоринов способствуют росту энтеробактерий и клостридий. Цефаклор и цефрадин не влияют на кишечный биоценоз.

М-клетками эпителия тонкого кишечника вырабатывается гормон мотилин, который оказывает влияние на моторику кишечника, способствуя продвижению пищи по пищеварительному тракту. Эритромицин стимулирует выработку мотилина, тем самым ускоряя опорожнение желудка и кишечника, что проявляется поносом (диареей).

Клавулановая кислота, которая входит в состав многих антибиотиков (амоксиклав, амоксициллина/клавуланат), также стимулирует моторику кишечника.

Тетрациклин и неомицин негативно влияют на кишечный эпителий, оказывая прямое токсическое действие.

Антибиотики этой группы подавляют рост нормальной микрофлоры кишечника, но не способствуют росту клостридий.

Если у больного отмечается жидкий стул 2 дня подряд спустя два дня от начала приема антибиотиков и вплоть до 2-х месяцев после прекращения их приема — имеет место антибиотик-ассоциированная диарея (ААД). Подобное состояние обозначает, что у больного произошли патологические сдвиги состава кишечной микрофлоры (дисбактериоз кишечника). Его частота составляет от 5 до 25% среди больных, которые лечились антибиотиками.

Если диарея протекает с симптомами интоксикации и высоким лейкоцитозом, то причиной следует считать клостридии.

Рис. 5. Основная масса кишечной микрофлоры сосредоточена в пристеночной зоне кишечника.

В группе риска по развитию антибиотик-ассоциированной диареи находятся:

  • дети в возрасте от 2-х мес. до 2-х лет и взрослые старше 65-и лет,
  • больные с заболеваниями желудка и кишечника,
  • больные, которые лечились антибиотиками более 3-х дней,
  • применение при лечении большого количества антибиотиков,
  • резкий иммунодефицит.

Бесконтрольное применение антибиотиков способствует развитию дисбактериоза и повышает аллергизацию организма. На риск развития диареи после антибиотиков способ введения антибиотиков и их дозировка не влияет. Описаны случаи, когда диарея развивалась даже после однократного приема антибиотиков широкого спектра действия.

Симптомы антибиотик-ассоциированной диареи и колита

Клиническая картина дисбактериоза после антибиотиков имеет широкий диапазон проявлений — от минимальных до жизнеугрожающих. У 70% больных симптомы заболевания проявляются в период лечения. У 30% больных — после окончания лечения.

  • Вначале жидкий стул (понос) без каких-либо примесей. Часто проходит самостоятельно через 3 — 4 дня. Иногда больного беспокоят схваткообразные боли в животе. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Эндоскопическая картина при ААД без патологии. При развитии колита отмечается воспаление кишечной стенки (отек и гиперемия).
  • При негативном развитии заболевания острота процесса нарастает, появляются такие симптомы как лихорадка, учащается стул, в крови повышается уровень лейкоцитов, лейкоциты появляются в кале, постепенно развивается псевдомембранозный колит, причиной которого являются клостридии.

Бессимптомное течение дисбактериоза → антибиотик-ассоциированый (диарея или понос) → колит → псевдомембранозный колит.

Псевдомембранозный колит — крайняя форма проявления клостридий-инфекции.

Читайте так же:  Рецепт лечения гастрита

Псевдомембранозный колит после антибиотиков

Псевдомембранозный колит чаще развивается на фоне лечения антибиотиками, реже — спустя 7 — 10 дней после их отмены. В его основе лежит активация патогенной флоры и в первую очередь клостридий (Clostridium difficile). Описаны случаи развития колита в результате размножения стафилококков, клебсиелл, сальмонелл и грибов рода кандида. Среди всех псевдомембранозных колитов, колиты, причиной которых явился прием антибиотиков, составляют от 60 до 85% у взрослых.

Клостридии вырабатывают токсины, которые приводят к воспалению слизистой оболочки кишечника. Нарушаются контакты между клетками (энтероцитами), что приводит к повышению проницаемости стенки кишечника с последующим развитием таких симптомов как диарея, лихорадка, судороги. Воспалительный процесс локализуется чаще в толстом кишечнике, реже — в тонком кишечнике.

Рис. 6. На фото классический «вулкан» поражения при псевдомембранозном колите (гистологическая картина). Процесс экссудации вышел за пределы слизистой язвы, начинается процесс образования фиброзных пленок. Симптомы заболевания в этот период стремительно нарастают.

Признаки и симптомы псевдомембранозного колита

Заболевание характеризуется жидким скудным водянистым стулом с частотой от 10 до 30 раз в сутки, болями в животе и лихорадкой. Сохраняется понос от 8 до 10 недель. Упорная диарея приводит к потере электролитов и воды. Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается артериальное давление. Развивается резкое обезвоживание. Снижение уровня альбуминов в крови приводит к развитию периферических отеков.

Лейкоцитоз в крови достигает 15 · 10 9 /л. В некоторых случаях отмечаются более высокие показатели. Снижение количества лейкоцитов регистрируется у больных, которым проводилась химиотерапия по поводу онкологических заболеваний. Толстая кишка повреждается, расширяется (токсическое расширение), происходит ее перфорация. При неоказании своевременной и адекватной помощи, заболевание часто заканчивается смертью больного.

Эндоскопическая картина

При диарее, вызванной приемом антибиотиков, эндоскопия не выявляет никаких изменений. При развитии колита вначале появляется катаральное воспаление. Далее на фоне гиперемии и отека стенки кишки появляются эрозии.

[1]

При эндоскопии при псевдомембранозном колите на слизистой оболочке кишечника отмечаются фибринозные пленки (псевомембраны), которые образуются на участках некроза слизистой оболочки. Фибринозные пленки имеют бледную желтоватую окраску, часто лентовидной формы. Их размер составляет от 0,5 до 2 см в диаметре. Эпителий кишечника местами отсутствует. С развитием заболевания оголенные участки и участки, покрытые пленками, расширяются и занимают большую площадь кишки.

Рис. 7. На фото псевдомембранозный колит. Видны фиброзные пленки желтоватого цвета (псевдомембраны).

Компьютерная томография

При компьютерной томографии выявляется утолщенная стенка толстого кишечника.

Осложнения

Инфекционно-токсический шок, перфорация толстого кишечника и перитонит — грозные осложнения псевдомембранозного колита у взрослых. При их развитии обычная терапия оказывается бессильной. Удаление части кишечника — единственный метод лечения.

Молниеносная форма заболевания в половине случаев заканчивается смертельным исходом.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания основана определении в кале энтеротоксинов А и В клостридий диффициле.

Тест латекс-агглютинации является качественным методом диагностики псевдомембранозного колита. Он позволяет в течение одного часа выявить наличие энтеротоксина А в каловых массах. Его чувствительность и специфичность велика и составляет более 80%.

Рис. 8. На фото вид кишечника при псевдомембранозном колите. Видны псевомембраны лентовидной формы, покрывающие большую площадь кишечника (макропрепарат).

Лечение псевдомембранозного колита

Препаратами выбора при лечении псевдомембранозного колита у взрослых являются противомикробные препараты ванкомицин и метронидазол.

Дисбактериоз кишечника является фоновым состоянием, которое возникает по целому ряду причин. Почти каждый человек в течение жизни сталкивается с дисбактериозом. В большинстве случаев это состояние протекает без видимых симптомов и проходит бесследно без лечения, не нарушая общее самочувствие. При негативном развитии ситуации появляются симптомы, главными из которых являются диарея (понос). Одной из причин развития дисбактериоза является прием антибиотиков.

Антибиотики назначаются только врачом, именно он подберет правильную разовую суточную и курсовую дозы препарата. Внимательно читайте инструкцию перед приемом лекарственного препарата.

Как часто вы принимали антибиотики без назначения врача? Случалось ли нарушение стула (понос) после приема антибиотиков?

Понос после антибиотиков (или антибиотик-ассоциированная диарея).

Главная > Консультации > Детский врач > Понос после антибиотиков (или антибиотик-ассоциированная диарея).

Структура заболеваемости населения, включающая большую долю инфекционной патологии, и современные стандарты лечения подразумевают широкое использование врачами различных специальностей антибактериальных лекарственных средств. История использования АБТ насчитывает не одно столетие. Так, в Древнем Египте заплесневелый хлеб использовался в терапии инфицированных ран. Научно доказаны антимикробные свойства красных почв в Иордании, которые в древности применялись для лечения кожных инфекций и антибактериальный эффект которых обусловлен актиномицетными бактериями, продуцирующими актиномицин С2 и актиномицин С3 — полипептидные антибиотики.

Современная медицина немыслима без применения различных антибактериальных средств. Однако к назначению антибиотиков необходимо подходить обдуманно, помня о возможности развития многочисленных побочных реакций, одной из которых служит антибиотик-ассоциированная диарея.

Уже 50-е годы ХХ столетия, с началом широкого применения антибиотиков, была установлена причинно-следственная связь между применением антибактериальных средств и развитием диареи. И сегодня поражение кишечника рассматривается как один из наиболее частых нежелательных эффектов антибиотикотерапии, который наиболее часто развивается у ослабленных больных.

Видео (кликните для воспроизведения).

Понятие антибиотик-ассоциированной диареи включает случаи появления жидкого стула в период после начала антибактериальной терапии и вплоть до 4-недельного срока после отмены антибиотика (в тех случаях, когда исключены другие причины ее развития). В зарубежной литературе в качестве синонимов также используются термины «нозокомиальный колит», «антибиотик-ассоциированный колит».

Читайте так же:  Гастрит первые признаки симптомы

Частота выявления антибиотик-ассоциированной диареи колеблется, по данным разных авторов, в достаточно широких пределах — от 5 до 39% у взрослых и от 11 до 40% у детей.

По данным разных авторов, частота развития антибиотик-ассоциированной диареи составляет:

  • 10–25% — при назначении амоксициллина/клавуланата;
  • 15–20% — при назначении цефиксима;
  • 5–10% — при назначении ампициллина или клиндамицина;
  • 2–5% — при назначении цефалоспоринов (кроме цефиксима) или макролидов (эритромицина, кларитромицина), тетрациклинов;
  • 1–2% — при назначении фторхинолонов;
  • менее 1% — при назначении триметоприма — сульфаметоксазола.

В качестве причин развития антибиотик-ассоциированной диареи в развитых странах лидируют производные пенициллина и цефалоспорины, что обусловлено их широким применением. Диарея чаще возникает при пероральном назначении антибиотиков, но ее развитие возможно и при парентеральном и даже трансвагинальном применении.

Антибиотики обычно назначаются, чтобы лечить от бактериальных инфекций. Препараты широкого спектра действия, убивающие большое количество бактерий, подействуют на Вас с наибольшей вероятностью. Но спустя 4–5 дней употребления лекарств Вы можете столкнуться расстройством кишечника, которое является побочным эффектом. Антибиотики уничтожают болезнетворные бактерии, но также убивают и полезные микроорганизмы Вашего кишечника. Это нарушает баланс его микрофлоры и приводит к увеличению количества «плохих» бактерий. При нарушении естественной защиты кишечника возникают условия для размножения условно-патогенной флоры.

Нарушение состава кишечной микрофлоры сопровождается цепью патогенетических событий, приводящих к нарушению функции кишечника. В большинстве случаев антибиотик-ассоциированной диареи не удается выявить конкретного возбудителя, вызывающего развитие диареи. В качестве возможных этиологических факторов рассматриваются Clostridium perfrigens, бактерии рода Salmonella, которые удается выделить в 2–3% случаев, стафиллококк, протей, энтерококк, а также дрожжевые грибки. Однако патогенная роль грибков при антибиотик-ассоциированной диарее остается предметом дискуссий.

Другим важным последствием нарушения состава кишечной микрофлоры является изменение энтерогепатической (печеночно-кишечной) циркуляции желчных кислот. В норме первичные (конъюгированные) желчные кислоты поступают в просвет тонкой кишки, где подвергаются расщеплению и изменению структуры под действием измененой микрофлоры. Повышенное количество «таких измененных» желчных кислот поступает в просвет толстой кишки и стимулирует секрецию хлоридов и воды (развивается секреторная диарея).

Симптомы

Риск развития антибиотик-ассоциированной диареи зависит от дозы применяемого препарата. Симптоматика не имеет специфических особенностей. Как правило, отмечается не резко выраженное послабление стула. Заболевание, как правило, протекает без повышения температуры тела и лейкоцитоза в крови и не сопровождается появлением патологических примесей в кале (крови и лейкоцитов). При эндоcкопическом исследовании воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки не выявляются. Как правило, антибиотик-ассоциированная диарея не приводит к развитию осложнений.

Если Вы принимаете антибиотик, лекарство вызовет умеренные изменения в численности кишечных бактерий, что может привести к диарее на протяжении нескольких дней. Если изменения количества этих микроорганизмов более резкие, у Вас могут быть следующие симптомы:

  • водянистая диарея — сильный понос водой у детей и взрослых, который также может быть вызван бактериальными и вирусными инфекциями, приводящими к выходу электролитов и жидкости в просвет кишечника;
  • боль при нажатии на живот — обычно острая, требует немедленного обращения к врачу;
  • спазматическая боль в животе — возникает из-за судорожного сокращения мышц, которое связано с временным сужением просвета кишки;
  • температура. Даже небольшое повышение температуры тела до 37 °C — повод для визита.

Незамедлительно обратитесь к врачу, если понос после антибиотиков у взрослых или детей сопровождается каким-либо из перечисленных симптомов:

  • более пяти испражнений в день;
  • очень сильный понос после антибиотиков (водянистая диарея);
  • высокая температура;
  • боль в животе или при нажатии на живот;
  • кровь или гной в кале.

Если причины поноса не ясны, но при этом Вы принимаете антибиотики, обязательно сообщите врачу название назначенного препарата, дату начала его приема и появления кишечных симптомов. В большинстве случаев специалист сможет диагностировать антибиотико-ассоциированную диарею на основании Ваших симптомов, истории лечения и результатов осмотра.

Лечение

Обычно в рамках терапии поноса после лечения антибиотиками обычно используются следующие препараты:

  • энтеросорбенты — лекарства, обладающие сорбирующим действием. Средства из этой группы помогают задерживать и удалять из организма токсины и продукты жизнедеятельности бактерий;
  • пробиотики — препараты, в составе которых присутствуют полезные бактерии, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и восстанавливающие естественный баланс в кишечнике.

В настоящее время большое внимание уделяется изучению эффективности различных препаратов класса пробиотиков, в состав которых входят представители основной микрофлоры кишечника.

Лечебный эффект пробиотиков объясняется тем, что микроорганизмы, входящие в их состав, замещают функции собственной нормальной кишечной микрофлоры в кишечнике:

  • создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов за счет продукции молочной кислоты, бактериоцинов;
  • участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, В6, В12, Н (биотина), РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты;
  • создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D (за счет выработки молочной кислоты и снижения рН);
  • лактобациллы и энтерококк в тонкой кишке осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности);
  • выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока);
  • бифидум-бактерии в толстой кишке расщепляют не всосавшиеся компоненты пищи (углеводы и белки);
  • участвуют в метаболизме билирубина и желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Сложность организации оценки эффекта и сравнения действий различных пробиотиков заключается в том, что в настоящее время отсутствуют фармакокинетические модели для исследования у человека сложных биологических веществ, состоящих из компонентов с различной молекулярной массой и не поступающих в системный кровоток.

[3]

В случае умеренного поноса после приема антибиотиков постарайтесь соблюдать следующие советы:

  • пить много жидкости для предотвращения обезвоживания. В первую очередь это должна быть обычная вода (не менее 50% от общего количества), а также компоты, разбавленные соки, некрепкие чаи, кисели, отвары трав (только по рекомендации врача);
  • временно не употреблять молочные продукты и еду, содержащую пшеничную муку (хлеб, макароны, пиццу), потому что желудочно-кишечный тракт может быть чрезмерно чувствительным к ним на протяжении нескольких дней. Избегать при диарее употребления богатых клетчаткой продуктов — фруктов, кукурузы и отрубей.
Читайте так же:  Таблетки от диареи у взрослых

Место пробиотической терапии в лечении и профилактике антибиотик-ассоциированной диареи

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств, причем ААД могут протекать в различных формах — от нетяжело

Антибиотик-ассоциированная диарея (ААД) — это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения антибактериальных средств, причем ААД могут протекать в различных формах — от нетяжелой самокупирующейся диареи до псевдомембранозного и фульминантного колита.

Всю совокупность причин диареи, развивающейся после применения антибиотиков, следует разделять на неинфекционные и инфекционные [1].

Первая группа связана с аллергическими, токсическими и фармакологическими побочными эффектами собственно антибиотиков (например, стимулирующее влияние эритромицина на рецепторы мотилина). Так, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта, вызванная мотилиноподобным действием, наблюдается при использовании практически всех препаратов группы 14?членных макролидов. Послабляющее действие может быть обусловлено также наличием в препарате дополнительного компонента, например клавулановой кислоты. Аналогичным действием обладают парентеральные цефалоспорины, выделяющиеся с желчью (цефоперазон и цефтриаксон), и пероральный цефалоспорин — цефиксим. Кроме того, некоторые антибиотики (хлорамфеникол, тетрациклин) оказывают прямое токсическое действие на слизистую оболочку кишечника.

Вторая и наиболее часто встречающаяся группа причин ААД связана с замещением нормальной микрофлоры условно-патогенными и патогенными микроорганизмами, что приводит к снижению метаболизма углеводов и желчных кислот и развитию осмотической или секреторной диареи. Помимо этого, при угнетении нормальной микрофлоры активно размножаются условно-патогенные микроорганизмы: Bacteroides, Eubacterium, Clostridium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus [2]. Безусловно, наиболее опасным вариантом ААД следует признать псевдомембранозный колит, при котором воспаление связано с воздействием токсинов А и В, продуцируемых токсинобразующими штаммами Сlostridium difficile [3].

Лечение ААД необходимо начать с отмены антибактериального препарата, явившегося причиной ААД, как при инфекционной, так и при идиопатической форме и, при необходимости, деконтаминации патогенной флоры. Помимо этого, с учетом наиболее частого механизма развития, реализующегося путем угнетения индигенной микрофлоры, как в терапии, так и в профилактике ААД, ключевая роль отводится пробиотикам [4], эффективность которых в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, оценена максимальным уровнем (градацией А) [5].

Механизм действия пробиотиков при диарее заключается в следующем [7]:

  • предотвращение адгезии чужеродных микробов — колонизационная резистентность (прямое и конкурентное элиминационное воздействие на патогенную флору — борьба за питание, факторы адгезии, рецепторы связывания и пр.);
  • продукция антимикробных субстанций (лизоцима, проглютамата, пероксида);
  • конкуренция за пищевые субстраты с патогенными бактериями;
  • продукция цитопротективных веществ (аргинина, глутамина, полиаминов, короткоцепочечных жирных кислот (КЖК));
  • ацидификация толстокишечного содержимого;
  • стимуляция иммунного ответа на патогены (синтез секреторного IgA, IgG, повышение синтеза цитокинов макрофагами и T-клетками, усиление фагоцитоза — хоминг-эффект);
  • укрепление цитоскелета (экспрессия тропомиозина ТМ-5, синтез актина и окклюзина);
  • снижение проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных микроорганизмов (наиболее характерно для бифидобактерий);
  • снижение проницаемости кишечного эпителия (фосфорилирование белка межклеточных соединений);
  • повышение синтеза муцина (стимуляция гена MUC-3);
  • стимуляция синтеза и активации рецептора эпителиального фактора роста;
  • увеличение синтеза полиаминов;
  • некоторые продукты метаболизма микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков, — КЖК (масляная кислота), служат источником питания и энергии эпителиоцитов.

[2]

Некоторые пробиотики имеют прямое антибактериальное и антитоксическое действие в отношении следующих микроорганизмов:

  • Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, C. krusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcus aureus, Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis (Giardia lamblia);
  • Enterococcus faecium: C. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Citrobacter spp., Clebsiella spp., Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Morganella spp., Listeria spp.;
  • L. acidophilus: Rotavirus spp., C. difficile, E. coli;
  • L. rhamnosus GG: Rotavirus, C. difficile, E. coli;
  • L. plantarum: E. coli.

Восстановление качественного и количественного состава микрофлоры достигается назначением пробиотиков. Препарат должен содержать аэробы, действующие преимущественно в тонкой кишке, и анаэробы, воздействующие на толстую кишку [8]. Продолжительность лечения пробиотиками должна составлять не менее 2 недель [9].

При планировании антибактериальной терапии для проведения соответствующих профилактических мероприятий необходимо оценить наличие у пациента факторов риска ААД: ранний детский/пожилой возраст пациента, госпитализация, наличие предшествующей хронической гастроэнтерологической патологии, тяжелых хронических заболеваниях и иммунодефицита, ранее перенесенная ААД. Следующую группу факторов можно условно обозначить как «антибиотик­опосредованные», которая включает препараты с широким спектром действия, в частности клиндамицин, аминопенициллины, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения. При этом способ введения антибактериального препарата не играет особой роли. При пероральном приеме, помимо влияния на кишечную микрофлору, возможно и непосредственное воздействие на слизистую оболочку тонкой кишки; при парентеральном введении воздействие в отношении микробиоценоза опосредуется выделением метаболитов препарата со слюной, желчью, секретами тонкой и толстой кишки. Существенно повышается риск ААД при увеличении длительности антибактериальной терапии и проведении повторных ее курсов, комбинации нескольких препаратов.

Читайте так же:  Продукты вызывающие колики у новорожденных

Эффективность применения пробиотиков в качестве средства для предупреждения ААД, согласно критериям доказательной медицины, имеет максимальный уровень доказательности А. Данные 22 метаанализов подтвердили, что пробиотики эффективны для предупреждения ААД. Относительный риск (ОР) антибиотикоассоциированной диареи при приеме пробиотиков против приема плацебо равен 0,3966 (95% ДИ (доверительный интервал) — 27–0,57) [10].

Профилактическое назначение пробиотиков детям, получающим антибиотикотерапию, согласно данным метаанализа, позволяет предотвращать один случай диареи из семи [11]. Однако профилактический эффект в отношении антибиотик­оассоциированной диареи доказан не для всех пробиотиков. В одном из последних метаанализов показано, что достоверное снижение числа случаев диареи ассоциируется только с применением пробиотиков, содержащих L. rhamnosus GG, S. boulardii или пробиотические комбинации.

В качестве перспективного метода лечения ААД, обладающего, по предварительным данным, весьма высокой эффективностью, предложено использовать инстилляцию донорского кала в прямую кишку пациента. В одной из работ исследовался спектр КЖК при применении этого способа лечения. После инстилляции донорского кала отмечено быстрое разрешение диареи и отсутствие рецидивов в течение 1,5-годового наблюдения. Тяжелая диарея разрешалась в течение не более чем 4 суток после инстилляция кала. По понятным этическим соображениям, применение данного метода лечения пока не нашло широкого применения [12].

Таким образом, проведение пробиотической терапии относится к доказанным мерам лечения и профилактики ААД [13], позволяющей не только эффективно, но и безопасно обеспечить восстановление здоровья пациентов, нуждающихся в антибактериальной терапии.

Литература

  1. John G. Bartlett antibiotic-associated diarrhea // N ENGL J MED, 2002, V. 346, № 5, JANUARY 31.
  2. Gorkiewicz G. Nosocomial and antibiotic-associated diarrhoea caused by organisms other than Clostr >М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор
    М. Б. Костенко

Доказательства эффективности и безопасности применения пробиотика S. boulardii для профилактики и лечения различных видов диареи

За последние два десятилетия значительно возрос интерес к пробиотическим штаммам микроорганизмов. Пробиотики — это полезные бактерии, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье [1] . Весьма пристальное внимание к пробиотикам вызвано возможностью использования препаратов с доказанным эффективным действием, и при этом не приносящим вреда организму человека. Список пробиотических микроорганизмов достаточно большой, однако наиболее изучены микроорганизмы-продуценты молочной кислоты — лактобактерии и бифидобактерии (Lactobacillus spp. и Bif >[1] .

S. boulardii — это аскомицеты, которые обладают генетически детерминированной устойчивостью практически ко всем антибактериальным препаратам, что принципиально отличает S. boulardii от других микробных пробиотиков и используется как преимущество, поскольку данный пробиотик можно назначать одновременно с курсом антибактериальной терапии [2] . Эти дрожжевые грибы являются для человека транзиторной флорой, поэтому через несколько дней после окончания приёма препарата полностью выводятся из организма без побочных явлений.

В настоящее время имеется весомая доказательная база, которая подтверждает эффективность и безопасность S. boulardii для лечения инфекционной диареи, в профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи и диареи путешественников. Возможные механизмы действия при данных состояниях — прямое конкурентное вытеснение патогенных микроорганизмов из кишечника, антисекреторный эффект при секреторной диарее, антитоксическое действие, а также усиление и модуляция иммунного ответа [3] .

Острая диарея

В связи с увеличением резистентности кишечных патогенов к антибиотикам в последнее время появилась необходимость поиска новых методов лечения диареи. Непатогенные микроорганизмы колонизируют стенку кишечника и ограничивают избыточный рост патогенных бактерий, а конкуренция за рецепторы слизистой уменьшает адгезию и рост энтеротоксичных грамотрицательных анаэробов и энтеропатогенных вирусов.

В статье, опубликованной в журнале The World Journal of Gastroenterology в 2010 г., рассмотрены современные доказательства эффективности и безопасности применения дрожжевого гриба-пробиотика S. boulardii при различных заболеваниях у взрослых пациентов [4] . В мета-анализ, посвящённый использованию S. boulardii, вошли результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований, опубликованные в различных медицинских журналах без языковых ограничений. Поиск исследований проводился в медицинских базах данных, в частности, Medline, веб-сайтах клинических исследований и тезисах конференций за период с 1976 г. по 2009 г. Из 31 рандомизированного плацебо контролируемого исследования в 27 исследованиях с общим числом включенных пациентов 5029 пробиотик S. boulardii продемонстрировал статистически достоверно превышающую плацебо эффективность и безопасность в 84% оцениваемых случаев [4] .

Согласно позиции рабочей группы Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания по про- и пребиотикам (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition — ESPGHAN), S. boulardii включён в перечень пробиотиков с сильным уровнем рекомендаций к использованию для лечения детей с острым гастроэнтеритом в качестве дополнения к регидратации [6] .

Диарея путешественников

Диарея путешественников является весьма распространённым заболеванием, частота возникновения которого варьирует в пределах от 5 до 50% в зависимости от места путешествия. Основными в профилактике диареи являются диетические рекомендации, а в лечении используются хинолоны и макролиды. В 2007 г. опубликован мета-анализ 12 рандомизированных контролируемых клинических исследований, в ходе которого изучалась эффективность пробиотиков в профилактике диареи путешественников. Как оказалось, S. boulardii достоверно предотвращает возникновение диареи и может быть предложен в качестве эффективного и безопасного метода её профилактики [7] .

Антибиотик-ассоциированная диарея

Лечение антибиотиками нередко приводит к нарушению устойчивости микрофлоры желудочно-кишечного тракта к колонизации. Это может быть причиной осложнений, наиболее серьёзным из которых является развитие Clostridium difficile-ассоциированной диареи или антибиотик-ассоциированной диареи (ААД). По данным различных авторов, частота развития антибиотик-ассоциированной диареи у госпитализированных пациентов в зависимости от профиля, класса используемых препаратов и действия предрасполагающих факторов может варьировать в диапазоне от 3 до 29%, причём ААД могут протекать в различных формах — от нетяжёлой самокупирующейся диареи до псевдомембранозного и фульминантного колита.

Читайте так же:  Диарея без боли в животе

Применение пробиотиков для лечения и профилактики С. difficile-ассоциированной диареи является вполне логичным ходом с точки зрения патогенеза данного состояния. Механизм лечебного действия дрожжевого гриба S. boulardii обусловлен продукцией протеолитического фермента, препятствующего связыванию токсинов С. difficile рецепторами.

Результаты первого посвященного данной проблеме мета-анализа 9 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованного ещё в 2002 г., показали, что пробиотики помогают предотвратить развитие ААД. Так, приём лактобактерий снизил частоту возникновения диареи на 66%, дрожжевых грибов S. boulardii — на 61% [8]. Однако при лечении С. difficile-ассоциированной диареи доказана эффективность лишь S. boulardii [9] .

По данным упоминавшегося выше мета-анализа 2010 г. (McFarland L.V.) был показан достоверный эффект от использования S. boulardii в профилактике антибиотик-ассоциированной диареи (относительный риск 0,47, 95% ДИ 0,35-0,63, р [4] .

В 2012 г. в журнале Annals of Internal Medicine были опубликованы результаты ещё одного систематического обзора и мета-анализа, в ходе которого проводилась оценка эффективности и безопасности пробиотиков в профилактике возникновения ААД у детей и взрослых пациентов, получающих антибиотики. В мета-анализ и систематический обзор включались рандомизированные контролируемые исследования с участием взрослых пациентов или детей, получавших антибиотики, в которых сравнивалось применение любого пробиотического штамма или различных доз специфического пробиотика с плацебо или отсутствием лечения и проводилась оценка частоты развития Clostr >[10] .

Нельзя не остановиться на ещё одном опубликованном год назад мета-анализе, в котором были проанализированы данные 17 исследований, посвящённых оценке эффективности S. boulardii в профилактике ААД [11] . В 14 из 17 проанализированных исследованиях с общим количеством пациентов 4627 человек оказалось, что назначение S. boulardii обладает протективным эффектом в диапазоне от 43,7% до 87,3%. Мета-анализ (5 исследований, 1076 пациентов) продемонстрировал статистически достоверное снижение риска развития ААД с 17,2% до 6,7%. Таким образом, на настоящий момент имеются убедительные доказательства того, что дрожжевые грибы S. boulardii эффективны в профилактике ААД, особенно у госпитализированных пациентов. Одновременное назначение антибиотиков с S. boulardii статистически достоверно снижает развитие ААД на более чем 50%.

Таким образом, использование S. boulardii в качестве лечебного и профилактического препарата-пробиотика доказательно обоснованно как по параметру эффективности, так и с точки зрения безопасности при различных формах диареи у взрослых и детей.

Безопасность пробиотиков

ВОЗ, Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FAO) заключают, что пробиотики считаются безопасными и имеют GRAS статус (Generally Regarded As Safe). Это означает, что они могут использоваться без ограничения в фармацевтической промышленности. Однако указанные выше организации отмечают, что пробиотики, тем не менее, могут вызывать 4 типа нежелательных лекарственных реакций:

  1. Системные инфекции.
  2. Негативное влияние на метаболизм.
  3. Чрезмерную стимуляцию иммунной системы у чувствительных лиц.
  4. Перенос генов резистентности.

Имеется несколько публикаций, описывающих случаи возникновения системных инфекций, вызванных применением пробиотиков. В частности, при применении S. boulardii зарегистрированы единичные случаи фунгемии, чаще возникшие из-за контаминации сосудистых катетеров [11-16] . Следует отметить, что все без исключения описанные случаи фунгемии возникли у пациентов с выраженной иммуносупрессией, предшествующей длительной госпитализацией, хирургическим вмешательством и/или тяжёлыми основными заболеваниями. За весь период клинического применения пробиотика S. boulardii не было зарегистрировано случаев системных инфекций у обычных среднестатистических пациентов (и взрослых, и детей) без иммуносупрессии.

Таким образом, эффективность и безопасность пробиотика S. boulardii для лечения и профилактики различных типов диареи продемонстрированы в контролируемых клинических исследованиях и подтверждены многочисленными мета-анализами и систематическими обзорами.

В Российской Федерации пробиотик S. boulardii зарегистрирован под торговым названием Энтерол (компания BIOCODEX, Франция) в лекарственной форме капсулы по 250 мг в блистерах и флаконах и порошок (саше) для приготовления суспензии для приёма внутрь 100 мг и 250 мг. Форма выпуска капсул в блистерах по 250 мг и саше по 250 мг наиболее предпочтительна, поскольку рекомендуемая суточная доза S. boulardii у взрослых и детей старше 3 лет составляет 250-1000 мг, у детей до 3 лет — 500 мг/сутки.

Список использованной литературы

Видео (кликните для воспроизведения).

пробиотик, S. boulardii, Saccharomyces boulardii, диарея

Источники


  1. Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. — М.: Медицина, 2000. — 338 c.

  2. Сергей, Иванович Чистяков Морфологические аспекты коррекции гастродуоденопатий в эксперименте: моногр. / Сергей Иванович Чистяков, Александра Александровна Литюшкина und Татьяна Ивановна Французова. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012. — 136 c.

  3. Земляной, А. Г. Резекция желудка / А.Г. Земляной. — М.: Медицина, 2013. — 192 c.
Антибиотик ассоциированная диарея
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here