Диарея клинические рекомендации

Статья на тему: диарея клинические рекомендации от профессионалов для людей. Предлагаем ознакомится с полезной информацией на тему с комментариями специалистов.

Содержание

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии
Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
пн-пт с 9:00 до 19:00
сб с 9:00 до 15:00
воскресенье выходной

Телефон для записи на платные услуги в СРОЧНОМ порядке:

8 (916) 202 52 30

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 642-54-41 доб. 2102, 2103
с 9:00 до 18:00

Приемный покой:

Схема проезда:

Клинические рекомендации по диагностике и лечению колопроктологических заболеваний

Диарея путешественников

1. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. J Travel Med. 2017;24(suppl 1):S57-S74. https://academic.oup.com/jtm/article-lookup/doi/10.1093/jtm/tax026

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Классификация

Диарея путешественника (ДП) представляет собой внезапное появление ненормально частого кашицеобразного или жидкого стула. Ранее степень тяжести оценивалась на основании особенностей стула за последние 24 часа (например, кашицеобразный стул 1-2 в сутки — легкая степень, 3-5 – умеренная и ≥ 6-9 стула — тяжелая). В то же время на состояние влияет не только частота стула, но и наличие/отсутствие лихорадки и судорог. В последних рекомендациях отмечается, что человек может сам оценить степень тяжести болезни. Например, удовлетворительно (спокойно) переносимая болезнь расценивается как легкая степень. Указывается, что это отход от традиционных определений и может вызвать трудности в интерпретации ДП; однако по мнению экспертов эта система классификации, скорее всего, приведет к более индивидуальной терапии. В рекомендациях отмечается, что перед поездкой с путешественниками следует обсуждать определения диареи так, чтобы они понимали, когда начинать самолечение и какие методы лечения следует использовать.

Легкая (острая) диарея – удовлетворительно переносится, не вызывает беспокойства и не мешает планируемой деятельности.

Умеренная (острая) диарея — беспокоит или мешает планируемой деятельности.

Тяжелая (острая) диарея — нарушает или полностью препятствует выполнению запланированных мероприятий; все случаи диареи с наличием крови считаются тяжелой степенью.

Хроническая диарея — длительность ≥ 2 недели

Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника у взрослых (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Ассоциация колопроктологов России

Оглавление

  1. Краткая информация
  2. Диагностика
  3. Лечение
  4. Реабилитация
  5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций «Синдром раздраженного кишечника» могут только зарегистрированные пользователи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство, проявляющееся рецидивирующей не менее раза в неделю болью в животе, связанной с изменением частоты стула и/или формы стула. Симптомы на протяжении последних 3 месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

1.2 Этиология и патогенез

К развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки приводит генетическая предрасположенность в сочетании с психосоциальными факторами: стрессовые ситуации с неспособностью их преодоления (копинга) при недостаточной социальной поддержке.

У 75–100% больных СРК отмечаются сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства.

1.3 Эпидемиология

За медицинской помощью обращаются лишь 25-30%.

Женщины страдают чаще.

Диагноз устанавливается в возрасте 30-50 лет.

Сочетается с СФД в 15-44.6% случаев.

Не повышает риск колоректального рака, воспалительных заболеваний кишечника, не увеличивает смертность.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5 Классификация

По бристольской шкале формы кала при СКР соответствуют:

  • типу 1 (отдельные «орехи»),
  • типу 2 (комковатая колбаска),
  • типу 6 (кашицеобразный),
  • типу 7 (водянистый).

СРК с запором (СРК-З): тип 1-2 более чем в 25% дефекаций; типы 6-7 менее чем в 25% или преимущественно запоры;

СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма 6-7, менее чем

Хроническая диарея у взрослых

1. 2018 «Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition» Gut. 2018 Apr 13.

Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.

Алгоритм лечения

Клиническая оценка

Рекомендуется проведение скрининговых исследований: анализ крови для исключения анемии, целиакии и т. д., а также анализ кала на наличие признаков воспаления.

Рак или воспаление

Рекомендуется исключить колоректальный рак у пациентов с жалобами на изменения частоты и характера стула в сочетании или без признаков кишечного (ректального) кровотечения с помощью колоноскопии.

Возможно применение иммунохимического тестирования на наличие скрытого кишечного кровотечения при оказании первичной или вторичной . чего у пациентов без ректального кровотечения с признаками поражения нижних отделов желудочно-кишечного тракта (например, симптомы хроническая диарея).

После получения отрицательных результатов основных скрининговых исследований рекомендуется рассмотреть диагноз синдрома раздраженной толстой кишки как наиболее вероятный.

У пациентов в возрасте до 40 лет с подозрением на синдром раздраженной толстой кишки рекомендуется проведение исследования с помощью биомаркера воспаления слизистой оболочки кишечника (фекальный кальпротектин) для исключения воспалительных заболеваний кишечника.

Читайте так же:  Детская смесь от коликов

Вторичная клиническая оценка

Если симптомы сохраняются, несмотря на проводимое лечение и нормальные результаты исследований первой линии, рекомендуется провести дальнейшие исследования.

Рекомендуется провести анализы крови и стула для исключения мальабсорбции и выявления распространенных инфекций (особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых людей).

Общие расстройства

У пациентов с функциональными нарушениями деятельности кишечника или диареей, обусловленной синдром раздраженной кишки, возможной причиной диареи является избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку, и для установления такой взаимосвязи рекомендуется провести исследование с помощью SeHCAT-теста либо с помощью измерения содержания в крови предшественника желчной кислоты, 7-α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4) (в зависимости от возможностей местной лаборатории).

Рекомендуется провести колоноскопию с биопсией правого и левого отделов толстого кишечника (не ректальной) для исключения микроскопического колита.

Если есть основания подозревать наличие у пациента симптомов непереносимости лактозы, рекомендуется провести исследование с выдыхаемого воздуха на содержание водорода (если этот метод доступен, что позволит выявить повышение содержания водорода при лактозной недостаточности) или назначить диету с исключением лактозы / углеводов из рациона питания.

Для выявления аномалий тонкой кишки рекомендуется проведение (если такая возможность есть) МР-энтерографии и эндоскопии с помощью видеокапсулы (VCE).

Не рекомендуется проводить рентгенологическое исследование тонкого кишечника с барием для оценки аномалий тонкой кишки из-за низкой чувствительности и специфичности.

Рекомендуется проведение энтероскопии только для оценки поражений, выявленных с помощью МР-энтерографии или с помощью видеокапсулы, но не для оценки причин хронической диареи.

Рекомендуется проведение исследования кала на фекальную эластазу при подозрении на мальабсорбцию. Не рекомендуется проведение PABA-теста.

МРТ (предпочтительнее КТ) рекомендуется для оценки структурных аномалий поджелудочной железы при подозрении на хронический панкреатит.

Если имеющиеся симптомы позволяют предположить аномальную бактериальную флору тонкого кишечника, рекомендуется эмпирическое лечение антибиотиком, так как нет достаточных данных, чтобы рекомендовать с целью подбора терапии рутинное проведение исследований на уровень водорода или метана в выдыхаемом воздухе.

Применение аноректальной манометрии и эндоанального ультразвукового исследования рекомендуется только в тех случаях, когда исключена другая локальная патология

МРТ или КТ с контрастом рекомендуется использовать, если есть подозрение на наличие фистулы.

Диарея из-за опухолей, секретирующих гормон, встречается редко; поэтому рекомендуется проводить исследования для исключения этой патологии только тогда, когда были исключены другие причины диареи.

📕 Клинические рекомендации Функциональная диспепсия у взрослых (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1.Определение

Функциональная диспепсия (ФД) — не объясняемый органическими заболеваниями комплекс жалоб (боли и жжение в подложечной области, ощущение переполнения после еды и раннее насыщение) в течение 3 последних месяцев с общей продолжительностью не менее 6 месяцев.

В Римских критериях IV пересмотра «органическую диспепсия» рекомендовано именовать «вторичной диспепсией».

1.2.Этиология и патогенез

Факторы, способствующие развитию, изучены недостаточно.

Наследственность : в 2 раза выше частота ФД при полиморфизме гена GN-β3 с генотипом СС, чем при ТТ или ТС. Предполагается нарушение чувствительности рецепторов к нейротрансмиттерам, стимулирующим двигательную функцию желудка.

Алиментарные погрешности — скромная роль в развитии ФД, но многие больные избегают красный перец, лук, майонез, орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные напитки.

Курение, по некоторым данным, в 2 раза повышает риск развития ФД, а отказ от табака ведёт к нормализации двигательной функции желудка.

Перенесенная пищевая токсикоинфекция у 20% приводит к «постинфекционной» ФД часто непродолжительного течения.

Не выявлено связи инфекции Helicobacter pylori (HP) с развитием ФД, в большинстве случаев эрадикация не приводит к исчезновению диспепсических симптомов. При клинической эффективности эрадикационной терапии пациентов необходимо рассматривать, как страдающих диспепсией, ассоциированной с инфекцией НР.

Кислотно-пептический фактор оценивается неоднозначно, но при язвенноподобном варианте ФД эффективность ИПП подтверждает предположение.

Расстройства двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки — у 40-60% больных ФД.

Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инфекционная диарея (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

1. Основные понятия и определения

Диарея — изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – более 14 дней.

Хроническая диарея – более 30 дней.

2. Этиология и эпидемиология

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

[3]

Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

Эпидемиология

  • Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
  • Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
  • Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

Эпидемиологические факторы и группы риска:

  • поездки в развивающиеся страны;
  • посещение/работа в детском учреждении;
  • употребление в пищу небезопасных продуктов;
  • купание в загрязненных водоемах или питьё воды из них;
  • посещение ферм и «детских» зоопарков;
  • контакт с больным;
  • регулярный или недавний приём лекарств;
  • предрасполагающие к развитию инфекционной диареи состояния;
  • анальный секс или орально-анальные половые контакты;
  • принадлежность к декретированным группам.

3. Классификация

  • Внебольничная или диарея путешественников;
  • Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

  • «водянистая» диарея
  • «кровянистая» (дизентериеподобная) диарея.

Рекомендации по диагностике и лечению инфекционной диареи (IDSA,2018)

Существует множество возможных источников инфекционной диареи. Инфицирование может произойти в результате потребления моллюсков, сырого молока, непастеризованного сока, продуктов из мяса, рыбы, яиц (без соответствующей термической обработки), загрязненных фруктов или овощей; загрязненной питьевой или рекреационной воды; в результате взаимодействия с системой здравоохранения; в процессе международных путешествий; контакта с инфицированными животными или фекалиями; в результате недавней антимикробной терапии.

У любого пациента с диареей рекомендуется тщательно собрать анамнез заболевания. Особенно важно выявлять случаи диареи, связанные с приемом пищи и/или воды, чтобы предотвратить вспышки инфекционных заболеваний.

[2]

Пациенты с лихорадкой или диареей с примесью крови следует обследовать на энтеропатогены (включая Salmonellaenterica, Shigella, Campylobacter), при которых могут быть полезны противомикробные препараты. Идентификация этих бактерий может помочь избежать неадекватной антибактериальной терапии, применения препаратов для лечения язвенного колита и таких диагностических методов, таких как колоноскопия. Если исследование кала на наличие инфекционных патогенов не выявляет патологию, то увеличивается вероятность неинфекционной причины (например, воспалительное заболевание кишечника).
Рекомендуется проводить обследование на энтеральную лихорадку у лиц с высокой температурой, диареей или без нее, с соответствующим анамнезом (например, недавнее путешествие в эндемичную область, потребление продуктов, приготовленных человеком, недавно прибывшим из эндемичной области, или лабораторное подтверждение Salmonellatyphiили Salmonellaparatyphi). Энтеральная лихорадка редко ассоциируется с диареей.

Читайте так же:  Хронический гастрит клинические

Все пациенты с диареей должны оцениваться на наличие обезвоживания. Обезвоживание увеличивает риск серьезных осложнений, особенно у детей и пожилых пациентов

Раннее выявление инфекции, вызванной шига-токсинами продуцирующими Escherichiacoli (STEC), особенно вирулентными штаммами, важно для уменьшения риска и частоты осложнений и предотвращения распространения инфекции . Если клинический или эпидемический анамнез указывает на вероятность инфицирования STEC, необходимо провести диагностическое исследование для идентификации штамма STEC O157: H7 (дифференцируя его от других инфекций) и, если возможно, отличить шига-токсин 1 от шига-токсина 2, который обычно более сильнодействующий. Шига-токсин 2 ассоциируется с повышенным риском кровопотери и диагнозом гемолитического уремического синдрома. Shigelladysenteriaeтип 1 и другие инфекции, продуцирующие шига-токсины в редких случаях следует рассматривать как причину гемолитико-уремического синдрома, особенно у пациентов с наличием в анамнезе международных поездок или личных контактов с людьми из соответствующих эндемичных регионов.

Необходимо провести исследование культуры на STEC O157 и тестирование на шига-токсин (и генов, которые их кодируют) должны быть выполнены.

У пациентов с диареей необходимо оценивать риски развития постинфекционных осложнений и экстракишечных проявлений, таких как реактивный артрит, узловатая эритема или гломерулонефрит. Конкретные проявления могут быть связаны с конкретными патогенами.

Заболевания, проявляющиеся диареей, обычно имеют самоограничивающее течение, и определение точной этиологии диареи не всегда необходимо. Исследование кала рекомендуется у пациентов с высоким риском развития тяжелой формы болезни и в тех случаях, когда идентификация патогена важна для определения тактики лечения пациента или может представлять опасность для общественного здоровья.

У пациента с диареей, сопровождающейся лихорадкой, стулом с примесью крови или слизи, сильными абдоминальными спазмами или болезненностью или признаками сепсиса, должно быть проведено исследование кала на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridiumdifficile и STEC. Посев крови на стерильность и при обнаружении микробного роста выделение культуры микроорганизмадолжны проводиться у детей в возрасте до трех месяцев и у пациентов с признаками сепсиса или подозрении на энтеральную лихорадку, пациентов с высоким рискомопределенных состояний (например, гемолитической анемии) и пациентов, которые путешествовали по эндемическим районам или имели контакт с путешественниками из эндемичных областей и у которых регистрируется лихорадка неизвестной этиологии.

Расширение спектра дифференциальной диагностики рекомендуется, если у пациента диарея развилась на фоне иммунодефицита, особенно при умеренном или тяжелом первичном или вторичном иммунодефиците. В этих случаях рекомендуется провести исследования на выделение культур бактерий, вирусов и исследования на выявление паразитарных организмов. Пациенты со СПИДом требуют дополнительного тестирования на Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacteriumaviumcomplex и цитомегаловирус.

Не рекомендуется рутинное диагностическое тестирование у пациентов с неосложненной диареей путешественника, если лечение диареи не требуется. В то же время, если диарея длится 14 дней или более, рекомендуется провести обследование на кишечную паразитарную инфекцию. В том случае, если пациент принимал антимикробный препарат в течение предыдущих восьми недель, рекомендуется провести обследование на инфекцию C. difficile.

Рекомендуется провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как воспалительное заболевание кишечника и постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки.

Исследования на выявление инфекции C. difficile рекомендуется провести у пациентов старше двух лет, с наличием в анамнезе диареи после применения противомикробных препаратов и у пациентов с диареей, связанной с получением медицинской помощи амбулаторно или в больнице. Рекомендуется сдавать на исследование только один образец кала, потому что исследование несколько образцов не увеличивают диагностическую точность. Колонизация C. difficileраспространена у госпитализированных пациентов и лиц, находящихся в учреждениях долгосрочного ухода. Не рекомендуется проводить исследование на наличие C. difficileу пациентов без диареи, так же как и лечить их от C. difficile.

Эмпирическое лечение инфекционной диареи с примесью крови

Выбор эмпирической терапии зависит от местной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам и анамнеза путешествий пациента. Варианты для взрослых включают фторхинолон (например, ципрофлоксацин) или азитромицин (Zithromax).

Для детей младше трех месяцев рекомендуется цефалоспорин третьего поколения.

Для детей с неврологическими проявлениями рекомендуется азитромицин.

Следует помнить, что большинство случаев инфекционной диареи имеют самоограничивающее течение, а риск лечения часто перевешивает преимущества.

Исключение составляют тяжелые инфекции и инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом.

Пациентам с клиническими признаками сепсиса и кишечной лихорадки рекомендуется назначать эмпирически антимикробные препараты широкого спектра действия сразу после взятия анализов крови, кала и мочи. Терапия может быть более направленной после получения результатов исследований.

Эмпирическую антибактериальную терапию рекомендуется назначать пациентам с ослабленным иммунитетом и диареей с примесью крови или тяжелой форме болезни. Эмпирическое лечение диареи с примесью крови не рекомендуется у иммунокомпетентных пациентов в период ожидания результатов исследований. Исключение (1) пациент — ребенок моложе трех месяцев, и подозревается бактериальная этиология диареи, (2)у пациента наблюдается лихорадка, зафиксированная в период обращения/оказания медицинской помощи, боли в животе и предположительно бактериальная дизентерия, вызваннаяShigella, или (3) пациент недавно путешествовал по миру и у него зарегистрирована температура тела не менее 101,3 ° F (38,5 ° C) или имеет признаки сепсиса.

Читайте так же:  Можно ли пить при изжоге

НЕ рекомендуется назначать антибактериальную терапию бессимптомным лицам, имеющим контакты с пациентом, у которого есть симптомы диареис кровью. Однако им следует сообщить о надлежащих мерах профилактики и борьбы с инфекцией.

С полным текстом рекомендаций «Depression in adults: recognition and management. Clinical guideline [CG90] Published date: October 2009 Last updated: April 2018» можно ознакомиться на сайте

Материал подготовлен д.м.н. профессором Самородской И.В.

Лечение диареи

Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена

Авторы:
Всемирная организация здравоохранения

Информация о публикации

Видео (кликните для воспроизведения).

Количество страниц: 57
Дата публикации: 2006 г.
Языки: английский, китайский, русский
ISBN: 9244593181
Идентификационный номер ВОЗ: WHO/FCH/CAH/05.1

Версии для загрузки

В четвертом издании учебного пособия учтен современный клинический опыт и результаты изучения тактики ведения случаев с диареей. В отличие от предыдущих изданий сюда вошли не только пересмотренные методические рекомендации по лечению детей с острой диареей посредством использования нового рецептурного состава со сниженной (низкой) осмолярностью и обогащения рациона питания по цинку, благодаря которому, как было доказано, удается снизить продолжительность и тяжесть эпизодов диареи, но и новая версия руководства по ведению кровянистой диареи. Приведенные в пособии рекомендации основаны на пересмотренном варианте разработанной ВОЗ карты физического развития, которая представлена в конце настоящего документа.

Диарея путешественников

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диарея путешественников (ДП) – заболевание кишечника, обычно возникающее во время командировок, путешествий и в других случаях, связанных с изменением привычной бытовой обстановки. До сих пор среди населения еще бытует мнение о существовании некоей связи ДП с изменением состава воды и пищевых продуктов в новых местах пребывания, психологическими факторами и другими причинами. Но на самом деле причина ДП – острая кишечная инфекция (ОКИ) вирусной, бактериальной или паразитарной природы.

Блог врача Олега Конобейцева

О гастроэнтерологии и обо всем понемногу…

Хроническая диарея: Диагностика и ведение. Часть 1.

Перевод большой обзорной статьи из журнала Clinical Gastroenterology and Hepatology (Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(2):182-193.)

Для составления рекомендаций использовался систематический обзор, представленный на World Congress of Gastroenterology в 2013 году с обновлениями авторов данной статьи от 2016 года. Представлено 15 клинических вопросов и следующих из них 24 клинических рекомендаций с указанием их доказательной силы.

Для оценки силы силы рекомендаций и оценки уровня доказательности использована система GRADE.

Что такое хроническая диарея?

  1. Пациенты определяют диарею как жидкий стул, учащение стула или экстренные позывы на дефекацию; врач должен четко выяснять, что пациент имеет в виду (1б).
  2. Хронической диарея считается при продолжительности более 4 недель (2б).

Жидкий стул даже при нормальной частоте считается диареей, а учащенный стул нормальной консистенции называют псевдодиареей.

Большая часть эпизодов диареи в развитых странах носит острый и самоограничивающийся характер. У иммунокомпетентных пациентов диарея прекращается за 4 недели. Хронической диареей считается та, что длится более 4 недель, взрослых пациентов с хронической диареей в популяции насчитывается от 1 до 5 %. У взрослых иммунокомпетентных пациентов хроническая диарея обычно неинфекционная.

Как сочетание симптомов может помочь в дифференциальном диагнозе?

  1. При дифференциальном диагнозе надо учитывать коморбидные симптомы и эпидемиологические подсказки.

Главное у пациентов с хронической диареей — отличить функциональные причины от органических.

Функциональные нарушений включают СРК (при этом боль сопровождает диарею) и функциональную диарею (боли отсутствуют). Признаки СРК определены Римскими критериями четвертого пересмотра.

Некоторые органические заболевания (например, микроскопический колит) могут давать симптомы, соответствующие Римским критериям. Соответственно эти критерии недостаточно специфичны, чтобы исключить органическую патологию.

Тем не менее, если пациент соответствует Римским критериям, имеет относительно мягкую симптоматику, нет тревожных маркеров (кровотечение, лихорадка, потеря массы) можно начинать с эмпирической терапии.

При неуспехе эмпирической терапии, показано дополнительное дообследование.

Особенности пациента (иммуносупрессия, диабет, серьезные запоры, которые могут приводить к парадоксальной диарее) и эпидемиологические сведения (недавно вернувшиеся из путешествия, мигранты) могут помочь уточнить характер диареи.

Как клиницист может разграничить СРК от других причин хронической диареи?

Римские критерии позволяют установить рамки для постановки СРК. При несоответствии Римским критериям надо задуматься о другой этиологии. (1а)

[1]

  1. Пациенты, соответствующие Римским критериям, должны начинать лечение без дополнительных обследований. При отсутствии ответа на лечение — дообследование (2б).

Специфичность основанных на симптомах критериев СРК для исключения другой патологии кишечника умеренная и составляет около 75%. Учет симптомов тревоги дополнительно повышает специфичность до 90%. Между тем, предсказательная ценность симптомов в идентификации органической патологии менее 10%. Таким образом симптомы более полезны для определения пациентов, требующих дообследования, чем для идентификации пациентов с органической патологией.

Диагностические тесты, такие как радиография, серология и биохимия обычно мало полезны для пациентов, соответствующих критериям СРК. Не до конца понятен лишь вопрос с тестированием на целиакию. Один мета-анализ показал в 4 раза большую встречаемость целиакии у пациентов, соответствующих критериям СРК, хотя последующие исследования такой разницы уже не показывали. Также микроскопический колит может встречаться у 1.5-10% пациентов, соответствующих критериям СРК. Показания для тестирования на избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также остаются неопределенными.

Читайте так же:  Жжение в желудке причины но не изжога

Какова роль диеты в патогенезе хронической диареи?

  1. Специфические компоненты диеты могут вызывать или усиливать хроническую диарею. Необходим внимательный сбор диетического анамнеза (1а).
  2. Истинная пищевая аллергия — редкая причина хронической диареи у взрослых.

Определенные продукты и диеты часто объявляются причиной диареи, хотя не всегда обоснованно. При явной связи диареи с пищей возможны следующие варианты:

  • вещества, которые в значимом количестве вызывают диарею у людей со здоровым кишечником (фруктоза)
  • продукты, вызывающие диарею в связи с наличием фоновых состояний (диарея на молочные продукты при лактазной недостаточности)
  • заболевания ЖКТ, нарушающие переваривание и всасывание пищи (короткая кишка, панкреатическая недостаточность)
  • идиосинкразия на пищу.

В уточнении причин помогает пищевой дневник.

Плохо абсорбируемые углеводы — частая причина диареи. Например, возможности по усвоению фруктозы диффузией ограничены и ее избыточное количество в диете приводит к мальабсорбции. Дисахариды должны расщепляться дисахаридазами, такими как сахараза или лактаза, которых может быть недостаточно в связи с генетическими особенностями или патологией слизистой кишки. Не всосавшиеся углеводы вызывают осмотическую задержку воды в кишке, а их бактериальная ферментация увеличивает количество газов. Таким образов, вздутие и метеоризм являются подсказкой клиницисту, намекающей на возможность дисахаридазной недостаточности, а не СРК.

Помимо лактозы и фруктозы, такие многоатомные спирты как сорбитол, маннитол и ксилитол, которые часто используются в качестве сахарозаменителей в жевательной резинке и сладостях, также плохо всасываются и могут в большом количестве вызывать диарею.

Понимание того как углеводы могут влиять на диарею и другие симптомы со стороны кишечника привело к появлению FODMAP диеты. В рандомизированных исследованиях эта диета улучшила симптоматику у 75 % пациентов с СРК.

Также важно внимательно оценивать количество кофеина, употребляемого с кофе и энергетическими напитками.

Непереносимость глютена.

Диагноз целиакии основывается на наличии симптомов, серологии и биопсии кишки. При наблюдении замечено, что симптомы, связанные с употреблением глютена могут быть и при отсутствии положительной серологии или при морфологических изменениях минимального уровня (1-2 по MARSH). Нецелиакийная непереносимость глютена — состояние, для понимания требующее дополнительных исследований, но складывается впечатление, что безглютеновая диета может принести пользу более широкому кругу пациентов, чем считалось ранее. Большая часть пациентов с хронической диареей должна быть обследована на целиакию. Пока не ясно, должна ли безглютеновая диета пробно назначаться пациентам, у которых целиакия не выявлена.

Жирная пища часто вызывает диарею и другие жалобы, даже при отсутствии явной стеатореи.

Пищевая аллергия — иммунная реакция, которая может вызывать диарею и другие симптомы. Пищевая непереносимость — неиммунная по своему характеру и встречается чаще.

Эпидемиологические исследуют предполагают, что 1-2 % населения имеют пищевую аллергию, а дети страдают еще чаще.

Хотя пищевая аллергия в качестве причины диареи — редкость, но про нее надо подумать, когда есть другие аллергические проявления (крапивница и т. д.). У некоторых пациентов с пищевой аллергией повышены триптаза и эозинофильный катионный протеин, но фекальный кальпротектин в норме.

Клинические рекомендации вирусные диареи /острый гастроэнтерит у детей в условиях общей врачебной практики (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ /ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ У ДЕТЕЙ

в условиях общей врачебной практики

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций «ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ (ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕИТ) У ДЕТЕЙ в условиях общей врачебной практики»

Председатель: — д. м.н., академик РАМН, профессор

Члены рабочей группы:

— д. м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинскоой академии — д. м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии

АБП – антибактериальные препараты

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДП — дыхательные пути

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ОГЭ – острый гастроэнтерит

ОКИ – острые кишечные инфекции

ОРР — оральные регидратационные растворы

РВГЭ – ротавирусный гастроэнтерит

РИ — ротавирусная инфекция

ФР — факторы риска

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры опубликованных мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Читайте так же:  Как действовать при запоре

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применяемые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка;

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

(ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ) У ДЕТЕЙ

Вирусные диареи — группа острых антропонозных вирусных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (ОКИ), протекающих с симптомами интоксикации, клинической картиной гастроэнтерита, и, в некоторых случаях катарально-респираторным синдромом.

Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Однако особое значение в этом случае имеет не кратность стула, а его консистенция, особенно в первые месяцы жизни ребенка. Частая экскреция сформировавшихся каловых масс не указывает на наличие диареи. У детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, стул нередко бывает жидкий, «кашицеобразный» стул; это тоже не диарея.

Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе. Инфекционные диареи (ОКИ) могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями в стенке кишечника, и неинвазивные (водянистые), при которых воспалительных изменений нет или они минимальные.

Острый гастроэнтерит – разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты; при этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула.

Видео (кликните для воспроизведения).

По продолжительности острая диарея не должна быть больше 7 дней, затяжное течение ГЭ — более 7, но менее 14 дней, персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней.

Источники


  1. Романова, Ольга Поможем пищеварению травами! Фитотерапия и другие методы при холецистите, гастрите, язве желудка, изжоге / Ольга Романова. — М.: Вектор, 2010. — 600 c.

  2. Литовский, Игорь Анатольевич Гастродуоденальные язвы и хронический гастрит (гастродуоденит). Дискуссионные вопросы патогенеза, диагностики, лечения / Литовский Игорь Анатольевич. — М.: СпецЛит, 2017. — 689 c.

  3. Елена Еремина und Марина Литюшкина Кишечное пищеварение при осложненном течении язвенной болезни; LAP Lambert Academic Publishing — М., 14523510. — 816 c.
Диарея клинические рекомендации
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here