История болезни гастрит

Статья на тему: история болезни гастрит от профессионалов для людей. Предлагаем ознакомится с полезной информацией на тему с комментариями специалистов.

История болезни гастрит

Возраст: 14.09.1954 (50 года)

Адрес: Фрунзенская набережная д. 32 кв. 223

Место работы: не работает

Дата и время госпитализации: в 12:00 08.10.2004

Поступил в 1 т/о в 12:20 (холл)

Диагноз при поступлении: обострение хронического гастрита, хронический панкреатит, анемия неясного генеза, Cr кишечника (?)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Общую слабость, снижение работоспособности. Боли в животе по ходу кишечника. Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени. А также ноющие боли в области желудка.

В течение последних двух лет боли беспокоят постоянно, особенно после приёма пищи, иногда ночью. Чувство переполнения и тошнота присоединились в последний год. Не лечилась и не обследовалась. Длительно страдает запорами, лечится народными средствами. В последний раз запор длился около 10 дней. В больнице в связи с проведённой терапией восстановился регулярный стул нормального цвета и запаха. В последние несколько дней отмечает учащение мочеиспускания, особенно ночью. Болей и резей при этом не испытывает.

Родилась и выросла в Москве в семье рабочих. Есть старший брат. Росла и развивалась нормально. По окончании школы поступила в ПТУ. Окончив его работала до недавнего времени на заводе дефектовщиком. Последние два года не работает.

Бытовой анамнез: проживает в 1-о комнатной квартире. Материально обеспечена удовлетворительно. Питается регулярно.

Профессиональный анамнез: наличие в анамнезе профессиональных вредностей (холод, работа с деталями машин, вдыхание производственной пыли).Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: периодически грипп, ОРВИ. В детстве болела мало. Перфорация апендицита в 1995 году. В 40 лет выявили псориаз. Варикозное расширение вен на ногах по словам больной появилось после родов. 10 лет страдает геморроем внутренним и наружным. В анамнезе 1 роды, 1 выкидыш и 6 абортов.

Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Эпидемический анамнез не отягощен. Аллергии нет.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение нормальное. Конституция нормостеническая. Рост 165 см., вес 60 кг. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Тонус мышц нормальный. Суставы не изменены. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы (затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. t=36.8 C*.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. При сравнительной перкуссии – звук легочный. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 5 см, слева 5 см.

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см.

История болезни. Диагноз: Острый холестатический вирусный микст — гепатит «В» + «С». Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (обострение)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Кубанская государственная медицинская академия

Кафедра инфекционных болезней.

Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор .

Диагноз направившего учреждения: острый вирусный гепатит «В».

Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит «В».

Клинический предварительный диагноз: острый вирусный гепатит «В», желтушная форма.

Основной: острый холестатический вирусный микст — гепатит «В» + «С» (HBsAg, анти — Hbcor, IgM, IgG, анти — HBe, анти — HCV IgM), желтушная форма, тяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (обострение).

Осложнения: хронический холецистит, обострение.

Куратор — студент V курса гр.

Начало курации – 31.05.г.

Конец курации – 11.06.г.

г. Краснодар – 19г.

Место работы: КПУС — электромонтер.

Дата поступления — 13.05.г. в 17 00 .

Диагноз направившего учреждения: острый вирусный гепатит «В».

Диагноз при поступлении: острый вирусный гепатит «В».

Клинический предварительный диагноз: острый вирусный гепатит «В», желтушная форма.

Основной: острый холестатический вирусный микст — гепатит «В» + «С» (HBsAg, анти — Hbcor, IgM, IgG, анти — HBe, анти — HCV IgM), желтушная форма, тяжелое течение.

Сопутствующие заболевания: хронический гастрит (обострение).

Осложнения: хронический холецистит, обострение.

На момент поступления: предъявлял жалобы на слабость, боли в эпигастрии и пояснице, отсутствие аппетита, изжогу, однократную рвоту, желтушность кожных покровов.

На момент осмотра: предъявляет жалобы на слабость, периодические боли в эпигастрии давящего характера, снижение аппетита, желтушность кожных покровов.

Считает себя больным со 4.05.г., когда стала беспокоить слабость.

6.05.г. заметил изменение цвета мочи — моча стала «красной», а кал стал светлее обычного.

8.05.г. температура тела повысилась до 37,5°С.

9 — 10.05.г. — продолжала беспокоить слабость, появилась тяжесть в эпигастрии.

11.05.г. — впервые отметил появление желтухи.

12.05.г. — после появления однократной рвоты обратился к участковому терапевту, откуда был направлен в инфекционную больницу с диагнозом: острый вирусный гепатит. Госпитализирован 13.05.г.

В стационаре в результате проводимого лечения в течение двух недель (папаверин, ампициллин, трентал, переливание плазмы) отмечал улучшение — уменьшилась слабость, появился аппетит, исчезла желтуха.

28.05.г. после прекращения проводимой терапии наступило резкое ухудшение состояния: стали беспокоить резкая слабость, боли в эпигастрии, вновь появилась желтуха. Начата интенсивная терапия.

К началу курации состояние больного несколько улучшилось.

Читайте так же:  Колики в животике что делать

Контакт с больными вирусным гепатитом отрицает.

За медицинской помощью в лечебные учреждения в ближайшие 6 месяцев не обращался.

В феврале 19г. во время заболевания пневмонией сдавал кровь из пальца в поликлинике по месту жительства, что может быть предполагаемым источником заражения.

Наследственность не отягощена.

Из перенесенных заболеваний: корь, ветряная оспа — в детстве.

С 11г. страдает хроническим гастритом, находится на диспансерном учете, получал лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Последнее обострение 4 года назад.

В 14г. получил черепномозговую травму с переломом конечностей, проникающим ранением черепа, сотрясением мозга.

В феврале 19г. перенес правостороннюю пневмонию — лечение амбулаторное.

Ранее вирусным гепатитом не болел. Малярию, сыпной и брюшной тифы, гельминтозы, туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит, пристрастие к алкоголю, наркоманию отрицает.

Аллергологический анамнез: полиноз на амброзию, медикаментозную аллергию отрицает.

Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 175 см, вес 68 кг, нормостенический тип конституции.

Кожные покровы интенсивно желтушной окраски, чистые, сыпи и следов

История болезни атрофический гастрит

Жалобы при поступлении:

жалуется на запоры, поносы, кровь в стуле, похудание на

10кг за последние полгода

Считает себя больным в течении полугода. В мае месяце начали бес-

покоить запоры и была острая задержка мочи. Обращался к уролргу. После

лечения по поводу аденомы предстательной железыбыл направлен на кон-

сультацию к онкологу. Потом больной обратил внимание на появление крови

в стуле; потом обратил внимание на потерю в весе приблизительно на 10кг

Был осмотрен онкологом. При RRS выявлена 16см опухоль прямой кишки.

20.12.97. направлен для госпитализации и лечения в 13 корпус.

Родился в 1932г. в г Ленинграде в семье военного врача. Рос и разви-

вался нормально. Мать была доцентом кафедры химии в ЛГУ, расстреляна в

1938г. по подозрению в шпионаже.В 1939г. поступил в среднюю школу-интер-

нат N-9, учился хорошо. Ребенком пережил блокаду, был сильно контужен,

но чудом остался жив. Отец погиб на войне в 1941г. В 1942г. мальчик был

эвакуирован в детский дом в Алтайском крае. Там он работал на заводе

«Заря» и освоил профессию токаря. В 1946г вместе с детским домом вернул-

ся в Ленинград и попал на попечение к сестре своей бабушки, которая жила

в Кронштадте; все родственники умерли в блокаду. В 1948г поступил в СПТУ

N-3 в г. Кронштадте, одновременно работал на Кронштадтском, ордена Ленина

морском заводе. В 1951г поступил в кораблестроительный институт в Ленин-

граде, в это же время женился на дочери главного инженера Кронштадтского

завода. В 1956г окончил с отличием кораблестроительный институт по спе-

циальности «Морская электроника и гидрофизика» и пошел на службу в Бал-

тийском флоте. В 1957г у него родился сын, в 1960г — дочь. В 1967г демо-

билизовался из в/с со званием капитан 2-го ранга в отставке и работал

заместителем директора Ленинградского энергетического техникума. С 1979г

— директор. В 1988г во время производственной аварии была смертельно ра-

нена его дочь и через день скончалась в ожоговом центре ин-та скорой по-

мощи; больной перенес инфаркт миокарда и ушел на пенсию по состоянию

здоровья. Лечился в клинике ВМА. В 1994г — повторный инфаркт. В нас-

тоящее время — пенсионер. Материально-бытовые условия хорошие, про-

живает в отдельной квартире вместе с женой и внучкой. Питание регу-

— сотрясение мозга? 1942г

— ИБС, постинфарктный кардиосклероз

— аденома предстательной железы

Привычные интоксикации: в молодости курил в течении 16 лет, бросил

Семейная жизнь: женат, сын здоров, дочь погибла в 1988г.

Аллергологический анамнез спокойный.

Status praesents objectivus:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение

активное. Телосложение правильное, внешний вид соответствует пас-

Антропометрические данные: рост = 177см; вес = 62кг; тип кон-

ституции нормостенический. Волосы густые, сухие, блестящие, не се-

кутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Кожные покро-

вы бледные, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость и деформа-

ция ногтевых пластинок отсутствуют. Видимые слизистые оболочки

бледнорозового цвета. Подкожно-жировая клетчатка атрофирована рас-

пределена неравномерно. Отеков нет. Толщина кожной складки на уров-

не пупка 1см, в области лопаток 0.5см.

Переферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, под-

челюстные, над- и подключичные, полмышечные, кубитальные, паховые,

подколенные — не увеличены, безболезненны, обычной плотности, под-

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет атрофирован. Кости не деформированы. Суставы пра-

вильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые

фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров.

Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа при паль-

пации безболезненна, не увеличена. При аускультации сосудистые шумы

над ее поверхностью не выслушиваются.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины одинаково

и активно участвуют в акте дыхания. ЧД = 18 раз в минуту. Тип дыхания —

При пальпации грудная клетка безболезненная и элластичная, голосовое

дрожание одинаковое на симметричных участках.

линия правое легкое левое легкое

Linea parasternalis VI ребро — —

linea medioclavicularis VI межреберье — —

linea axillaris anterior VII ребро VII ребро

linea axillaris media VIII ребро IX ребро

linea axillaris posterior IX ребро IX ребро

linea scapularis X ребро X ребро

linea paravertebralis на уровне остистого на уровне остистого

отростка Th-11 отростка Th-11

спереди на 3 см. выше на 3 см. выше

сзади на уровне остистого на уровне остистого

отростка С-7 отростка С-7

ширина полей Кренига 7см. 7см.

подвижность легочного 8см. 8см.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметрич-

При аускультации: дыхание везикулярное, без патологических компонентов,

в симметричных участках одинаковое.

Читайте так же:  Препараты от диареи

При осмотре области сердца сердечного горба нет, эпигастральная пульса-

Пульс мягкий, симметричный 80/мин; удовлетворительного наполнения,

обычной формы, одинаковый на обеих руках. ЧСС=80/мин. АД=120/80.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом

межреберье на 1.5 см. кнутри от l. medioclavicularis. Сердечный толчок не

прощупывается, «кошачьего мурлыканья» и «пляски каротид» нет. Эпигастраль-

ная пульсация отсутствует.

относительной сердечной тупости

справа IV межреберье — 1см кнаружи от правого края грудины

III межреберье — у правого края грудины

сверху l. parasternalis — III ребро

слева IV межреберье — на 1см. кнутри от l. parasternalis

V межреберье — на 1.5см. кнутри от l. medioclavicularis

абсолютной сердечной тупости

справа IV межреберье — 1см. кнаружи от левого края грудины

сверху l. sternalis — IV ребро

слева V межреберье — 1см. кнаружи от границы относительной

Сосудистый пучок в I и II межреберье не выходит за края грудины.

1.На верхушке сердца выслушивается митральный клапан, I тон

громче II, шумов нет.

2.Во II межреберье справа выслушивается клапан аорты. II тон

громче I, шумов нет.

3.Во II межреберье слева выслушивается клапан легочного ствола.

II тон громче I, шумов нет.

4.На основании мечевидного отростка выслушивается трикуспидальный

клапан. I тон громче II, шумов нет.

  1. В точкке Боткина шумов нет.

Шум трения перекарда не выслушивается.

Полость рта санирована.Изъязвлений,кровоточивости десен нет.Язык влаж-

ный, розовый, чистый, налета нет.

Зубная формула: 8765432112345678

Миндалины не увеличены, слизистая глотки без покраснений. Живот сим-

метричен, венозный рисунок на передней брюшной стенке не выражен, асци-

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.При глубо-

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

кой пальпации левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка

в виде полого цилиндра с гладкой пверхностью шириной 2-3см; подвижная,

безболезненная при пальпации.

В левой подвздошой области пальпируется слепая кишка:мягкая. элласти-

чная с гладкой поверхностью; подвижная и безболезненная при пальпации,

Большая кривизна желудка не пальпируются. Поперечно-ободочная кишка

пальпируется в виде плотного циллиндра шириной 7-8см, упругая, эллас-

тичная, увеличенная в размерах. В левом подреберье пальпируется плотное

болезненное образование исходящее из селезеночного изгиба.

Правая доля печени не выступает за край реберной дуги.Край печени за-

кругленный мягкий и безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Границы печени по Курлову:10*9*8см

Верхний полюс селезенки в IX межреберье

нижний полюс в XI межреберье

[3]

Выпячиваний, отечности и покраснения в области поясницы нет.Поколачи-

вание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Почки не пальпирутся, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

инфильтративный полип сигмовидной кишки.

Клинический анализ крови.

Гемоглобин м 93 : 130-160 г/л

Эритроциты м : 4.0-5.0 * 10^12

Цветовой показатель : 0.85-1.05

в 1 эритроците : 30-35пг

Тромбоциты : 180-320 * 10^9

Лейкоциты 6.7 : 4.0-9.0 * 10^9

|_| Промиелоциты : 0

| |. Палочкоядерные 5 : 1-5 % (0.040-0.300 *10^9)

Сегментоядерные 63 : 47-72 % (2.000-5.600*10^9)

Эозинофилы 3 : 0.5-5 % (0.020-0.300*10^9)

Базофилы 1 : 0-1 % ( 0 — 0.065*10^9)

Лимфоциты 25 : 19-37 % (1.200-3.000*10^9)

Моноциты 3 : 3-11 % (0.090-0.600*10^9)

Плазматические кл. : 0

СОЭ м 45 : 2 — 10мм/ч

Клинический анализ крови.

Гемоглобин м 74 : 130-160 г/л

Эритроциты м : 4.0-5.0 * 10^12

Цветовой показатель : 0.85-1.05

в 1 эритроците : 30-35пг

Тромбоциты : 180-320 * 10^9

Лейкоциты 5.1 : 4.0-9.0 * 10^9

|_| Промиелоциты : 0

| |. Палочкоядерные 11 : 1-5 % (0.040-0.300 *10^9)

Сегментоядерные 67 : 47-72 % (2.000-5.600*10^9)

Эозинофилы 2 : 0.5-5 % (0.020-0.300*10^9)

Базофилы : 0-1 % ( 0 — 0.065*10^9)

Лимфоциты 13 : 19-37 % (1.200-3.000*10^9)

Моноциты 7 : 3-11 % (0.090-0.600*10^9)

Плазматические кл. : 0

СОЭ м 40 : 2 — 10мм/ч

свертываемость крови: начало 2мин

Биохимический анализ крови.

общий белок 70г/л

АСТ 0.06 ммоль/л*ч

билирубин общий 6 мкмоль/л

билирубин кач. непрямой

сахар 6.2 ммоль/л

креатинин 73 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

общий белок 67г/л

АСТ 0.42 ммоль/л*ч

АЛТ 0.26 ммоль/л*ч

билирубин общий 5 мкмоль/л

сахар 4.3 ммоль/л

креатинин 80 ммоль/л

цвет сол. желтый белок 0

прозрачность прозрачная лейкоциты 0-1-2 в п/зр

реакция кислая эпителий единичн в п/зр

RR 0.80 ритм синусовый

PQ 0.16 полная болкада левой ножки пучка Гисса

QRS 0.12 как проявление рубцовых очаговых изменений

QT 0.36 в перегородочной области

оценка коронарного кровообращения зат-

руднена в связи со степенью блокады

RR 0.82 по сравнению с ЭКГ от 05.01.

PQ 0.14 без динамики

Осмотрена толстая кишка до селезеночного изгиба, где ее просвет

сужен приммерно до 0.8 см за счет плоского кркпнобугристого образо-

вания, покрытого ярко гиперемированной слизистой. На 2см ниже опу-

холи имеется полип на широком основании 1.0 * 0.6см, покрытый обыч-

ной слизистой. В просвете и на стенках кишки жирные каловые массы

Слизистая бледнорозового цвета.

На 18см от ануса еще один полип 1.5 * 1.0см.

опухоль селезеночного изгиба толстой кишки и

два полипа сигмовидной кишки.

Клинический диагноз: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки.

Клинические симптомы: боль в эпигастрии

Материал вхят из опухоли.

Результаты: В мазках пласты клеток кишечного эпителия.

Клетки из опухоли не нашли.

Кафедра патологической анатомии.

Клинический диагноз: атрофический гастрит с эррозией.

Симптомы: боли в эпигастрии.

Материал для исследования взят из тела желудка.

Атрофический гастрит с некоторым ослизнением желез и

мелкими очагами кишечного эпителия в поверхностном и

ямочном эпителии. В строме — выраженная клеточная реакция,

в том числе и лейкоцитарная.

RRS: полип ректосигмоидного отдела толстой кишки.

Клинические симптомы: боли в животе.

Материал взят из полипа в 18 см от ануса.

Результаты: типичный пролиферирующий полип с признаками

умеренной дисплазии кишечного эпителия.

Опухоль 18см от ануса

2 кусочка тубулярной аденомы с очаговой

умеренной дисплазией эпителия.

ЯЙЦА ГЛИСТОВ НЕ НАЙДЕНЫ

Головной конец контрастной массы, введенной посредством клизмы

остановился в области селезеночного изгиба, где выявляется нижний

край дефекта наполнения с циркулярным сужением на протяжении 4см

Ниже дефекта наполнения по внутреннему контуру нисходящей кишки

[1]

имеется деформация стенки кишечника с нечеткими контурами. Общая

протяженность поражения выявить не представляется возможным ( обст-

Читайте так же:  Гастрит с эрозиями

рукция просвета кишки ).

Заключение: опухоль селезеночного изгиба толстой кишки с

История болезни хронический панкреатит: стандартный пример

Хронический панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, протекающее долгосрочно с периодическим обострением. Зачастую данная патология является следствием развития нарушений в оттоке пищеварительной жидкости и других ферментов, которые синтезируются поджелудочной.

Недуг представляет немалую опасность для любого человека, так как способен вызывать даже летальный исход, вследствие этого каждому пациенту с диагнозом «хронический панкреатит» важно ознакомиться с заболеванием более подробно.

Сегодняшняя статья на нашем ресурсе станет отличным подспорьем в этом, ведь в ней рассматривается типовой пример истории данной болезни из дел практикующего гастроэнтеролога. Заинтересовало? Листайте ниже.

История болезни

Хронический панкреатит — воспаление поджелудочной железы.

  • ФИО: Клаповников Петр Сергеевич.
  • Пол: мужской.
  • Возраст: 45.
  • Специальность: мастер завода «ОгрМед».
  • Место проживания: город Свердловск.
  • Место регистрация: город Свердловск.
  • Дата поступления в поликлинику: 5 апреля 2017 года.

Жалобы пациента

В момент поступления и первого осмотра, беседы с врачом пациент жаловался на:

При пальпации болевые ощущения усиливаются, каких-либо других симптомов патологии не наблюдается.

История заболевания

Дискомфорт в животе может быть признаком панкреатита.

Со слова пациента – Клаповникова П.С., заболевание появилось у него порядка 7 дней назад. Первые неприятные проявления недуга появились во время приема пищи.

В течение нескольких дней дискомфорт отсутствовал. Но за день и непосредственно в день поступления в поликлинику симптоматика проявилась вновь.

В дату последнего приступа патологии проблема начала проявляться в период вечернего приема пищи (около 18:20), через 30 минут (около 18:50) дискомфорт в животе усилился, что повлекло за собой поступление в поликлинику.

Клаповников отмечает, что ранее боли в животе не были столь сильными и проявлялись систематично на протяжении последних пары лет.

Жизнь больного

Проблем в развитии не имеется. Питался по 4-5 раз в сутки, особых предпочтений в еде не имеет. У профильных специалистов в поликлинике не наблюдался.

Последний раз госпитализировался в 2006 году из-за острого аппендицита. Системы организма функционируют стабильно, хронических недугов нет. Пациент полностью здоров на момент последнего обследования (1 марта 2016 года).

Состояние больного на данный момент

Дискомфорт в животе при осмотре у гастроэнтеролога поможет поставить диагноз.

Категория состояния: легкая тяжесть.
Сознание: стабильно ясное.
Телосложение: правильное, гиперстеник.
Деятельность пациента: активная.
Параметры: рост – 186 см, вес – 97 кг, температура тела – 36.6 градусов по Цельсию.
Липидные, эпитеальные и мышечные ткани, а также костные структуры развиты умеренно, удовлетворительно.
Проблем с какими-либо узлами организмом, за исключением с ЖКТ, не имеется.

Осмотр базовых узлов организма

Органы дыхания: анатомия нормальная, ярко выраженных нарушений не имеется, расположение и структура симметричны, дыхание пациент осуществляет через нос и рот, тип дыхания смешанный, частотность дыхательной функции порядка 22 вдохов/выдохов в минуту.

Эпителий: проблем не имеется, развит нормально, состояние хорошее.
Мышцы и скелет: патологий нет, развиты удовлетворительно.
Сердечно-сосудистая система: патологий при базовом осмотре выявлено не было.
Иные узлы организма: патологий не выявлено.

Профильный осмотр гастроэнтеролога

Хронический панкреатит можно исследовать при помощи УЗИ.

Структура и анатомия ребер, ЖКТ и близ лежащих органов не нарушена. Живот слегка увеличен в размерах из-за наличия асцитической жидкости, появление которой вызвано приступом недуга.

Форма живота «лягушачья». Симметрия есть, полная. Грыжи, язвы и подобные образования отсутствуют. Зубы у пациента есть, свои.

При пальпации ткани в области живота мягкие. Легкие нажатия вызывают некоторый дискомфорт, более сильные движения – боль. По ходу пальпационного осмотра анатомических нарушений органов ЖКТ не выявлено.

Шумы кишечника умеренные, без нарушений. Положение, состояние и анатомия органов мочеполовой системы, нейро-психических отделов организма, печени, селезенки и других органов в норме. По предварительному диагнозу можно установить обострение хронического, незапущенного панкреатита.

Обследования

Для постановки точного диагноза назначены следующие виды обследований:

  • анализы крови (клиника, биохимия);
  • исследование мочи и стула;
  • рентгенография брюшной полости без контрастирования;
  • УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа);
  • ЭКГ.

Результаты анализов

Анализ крови — очень важная процедура для постановки правильного диагноза.

По итогам проведения обследований были получены следующие результаты:

  1. клинический анализ крови – показатели в норме;
  2. биохимический анализ крови – показатели в норме;
  3. рентгенография брюшной полости – норма, свободные газы отсутствуют;
  4. УЗИ близь лежащих органов к ЖКТ – печень в состоянии «норма», поджелудочная увеличена умеренно, желчный пузырь в неправильной форме, камней не имеет.

Заключение по итогам проведенных диагностик: диффузные нарушения близь лежащих органов к ЖКТ. Более детально результаты проведенных обследований рассмотрены в приложениях к истории болезни.

Исходя из наблюдаемого анамнеза патологии пациента, результатов проведенных обследований и медицинской практики с максимальной гарантией можно поставить диагноз – хронический панкреатит на стадии обострения (не запущенный вид патологии). Сопутствующих заболеваний не имеется, за исключением легкого гастрита.

Подробно о хроническом панкреатите можно узнать из видеоролика:

Обоснование диагноза

Обострение хронической формы панкреатита проявилось на форме ряда факторов, среди которых стоит выделить:

  1. отсутствие профилактики заболевания;
  2. неправильно организованный режим дня;
  3. неправильное питание.

Иных факторов выделить не получилось. Учитывая положение дел с патологией пациента — Клаповникова П.С., дополнительных обследования назначать не требуется.

Назначенное лечение

Папаверин — препарат для нормализации работы поджелудочной железы.

В соответствии с анамнезом панкреатита у больного ему было назначено следующее лечение:

  • первые 7 дней – наблюдение у специалиста, отпуск домой, режим дня: постельный, режим питания: умеренное голодание, препараты: Димедрол, Папаверин, Глюкоза, Новокаин (внутривенно, внутримышечно) и таблетки «Энап» (внутрь);
  • 7-30 дней после госпитализации — наблюдение у специалиста, специальная диета, прием профилактических препаратов, выписанных специалистом по результатам наблюдений;
  • после 30 дня – поддержание здоровья ЖКТ по рекомендациям специалиста.
Читайте так же:  Можно ли огурцы при гастрите

Более точные дозировки препаратов, их перечень и иные элементы лечения, рассмотрены в приложениях к истории болезни.

Прогноз на терапию

При соблюдении всех рекомендаций специалистов и организации правильного режима жизни прогноз благоприятный. Обострений и иных проблем, связанных с хроническим панкреатитом, пациенту – Клаповникову П.С., возможно избежать.

Приложения

Сводка результатов анализов Клаповникова П.С., проведенных по госпитализации пациента.
Сводка терапевтических рекомендаций лечащего врача Клаповникова П.С..

Как видите, хронический панкреатит – ничем не примечательная патология ЖКТ. Относительно данной патологии можно отметить крайне неприятную симптоматику и потенциальную опасность течения. В остальном же, панкреатит хронической формы представляет собой обычный недуг ЖКТ.

На этом, пожалуй, по сегодняшней теме все. Надеемся, представленная выше история болезни хронический панкреатит дала ответы на интересующие вас вопросы. Здоровья вам!

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Курация больной с хроническим гастритом

Презентация Microsoft Office PowerPoint.pptx

Курация больной с хроническим гастритом.

Автор: Рекаева О.В. гр. 4-8-2

Пестова Л.В. гр. 4-8-2

Архангельский Медицинский Колледж

    • Паспортные данные
    • Жалобы пациента
    • История развития заболевания
    • Анамнез жизни
    • Объективное обследование
    • Дополнительное обследование
    • Осложнения
    • Лечение
    • Профилактика
    • Ф.И.О.: Петрова С. Н.
    • Возраст: 28 лет (дата рождения: 20 апреля 1984 г.)
    • Место жительства: ул. Партизанская д. 50 кв. 15.
    • Место работы: ГБУЗ АГКБ №6 (санитарка)
    • Семейное положение: замужем.
    • Дата поступления в больницу: 25 февраля 2013 по 2013г.
    • При поступлении: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту и рвоту, изжогу, чувство тяжести в эпигастральной области, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, общую слабость.
    • На момент курации: жалобы на боли в эпигастральгой области, тошноту, чувство тяжести в эпигастральной области, общую слабость.
    • Боли в эпигастральной области длительные (от нескольких часов до суток), ноющего характера, усиливаются натощак, после приема жирной и острой пищи, уменьшаются после приема пищи неразражающей слизистые ЖКТ, ранитидина. Боли усиливаются по ночам до такой интенсивности, что мешают больной спать, в связи с чем больная, чтобы уснуть, принимает вынужденной положение — на животе.
    • Тошнота и рвота возникает после приема пищи на фоне боли. Рвота облегчает состояние больной. Рвотные массы кислые, с остатками непереваренной пищи.
    • Изжога возникает у больной периодически, ни с чем не связана. Усиливается натощак. При изжоге возникает кислый и горький привкус во рту.
    • Чувство тяжести в эпигастральной области носит постоянный характер.
    • Снижение аппетита больная отмечает при усилении болей.

История развития заболевания

    • Больной считает себя с 1998 года, когда впервые стали появляться боли в эпигастральной области ноющего характера слаб ой интенсивности. Поскольку эти боли не сильно беспокоили больную, то к врачу она не обращалась. Приблизительно через год боли в эпигастральной области усилились, кроме этого появилась рвота и изжога. Это побудило больную обратиться к врачу по месту работы. После проведенного обследования больной был поставлен диагноз: «Хронический гастрит, обострение». Было назначено лечение.
    • После лечения состояние больной улучшилось и она прекратила лечение. В настоящее время поступила в ГБУЗ № 7 в связи с очередным ухудшением состояния после несоблюдения диеты (прием жирной и острой пищи). Больная обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку и рвоту. Больной 15.02.13. была проведена ФГДС, были получены следующие результаты: «Эрозивный гастродуаденит, недостаточность привратника, бульбит». После чего больная была направлена в стационар для уточнения диагноза и подбора лечения.
    • Родилась в 1984году в Архангельске где и проживает по сей день. . Восполительными заболеваниями дыхательных путей в детстве болела редко. Корью, краснухой, ветряной оспой и паротитом не болела. В школу пошла с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. После школы устроилась работать санитаркой в больницу №6. Отмечает несколько ускоренный и нервный темп работы, считает, что питается на работе не регулярно и недоброкачественной пищей.
    • больная страдает следующими хроническими заболеваниями:
    • Язвенная болезнь желудка НР ассоциированная, с локализацией язвенного дефекта на задней стенке привратника, фаза ремиссии. Менструации с 14 лет, регулярные, не обильные, в срок. Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.
    • В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в квартире.
    • Общее состояние больной удовл етворительное, сознание ясное. Положение больной в постели св ободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное
    • Телосложение правильное. Конституция астеническая. Рост больной 163 см, вес 60 кг.
    • Кожные покровы бледные, теплые, повышенной влажностиСлизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, видны отпечатки зубов по краю языка, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая.
    • Общий анализ крови от 26.02.13:
    • Гемоглобин 140 г/л
    • Эритроциты 4,5×10¹²/л
    • Цветной показатель 0,94
    • СОЭ 19 мм/ч
    • Тромбоциты 270х10 /л
    • Лейкоциты 7,6х10 9 /л
    • Ретикулоциты 0,5%
    • Общий клинический анализ мочи от 26.02.13:
    • Количество: 240 мл
    • Плотность: 1009 мг/л
    • Цвет: желтый
    • Прозрачность: полная
    • Реакция: кислая
    • Белок: отриц
    • Лейкоциты: 2-4 кл. в поле зрения
    • Эритроциты: 0 кл. в поле зрения
    • Эпителиальные клетки: в большом количестве
    • Соли: оксалаты
    • Анализ кала от 28.0213:
    • Консистенция Оор
    • Цвет коричневый
    • Реакция рН 7
    • Реакция на кровь отрицательная
    • Реакция на желчные кислоты отрицательная
    • Мышечные волокна 3-4
    • Растительная клетчатка
    • Переваренная ед.
    • Непереваренная 3-4
    • Нейтральные жиры –
    • Жирные кислоты –
    • Омыленные жиры –
    • Крахмал –
    • Лейкоциты 1-2
    • Яйца, глист не обнаружены
    • Бактерии –
    • Биохимический анализ крови от 27.02.13.
    • Билирубин общий: 17 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)
    • Билирубин прямой: 4,5 мкмоль/л
    • Билирубин непрямой: 12 мкмоль/л
    • Натрий сыворотки: 137 ммоль/л
    • Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л
    • Холестерин 2,8 ммоль/л
    • Диастаза 22,0 г/ч.л
    • Фибриноген 2,66 г/л
    • Общий белок 68,4 г/л
    • Сиаловая проба 0,140 усл. Ед.
    • АлАТ: 0,5 мкмоль/л
    • АсАТ: 0,38 мкмоль/л
    • Фиброгастродуаденоскопия от 21.02.13:
    • Пищевод и кардия свободно проходимы, в нижней трети слизистая пищевода отечна и гиперемирована. Кардия сомкнута. В желудке много слизи, слизистая диффузно выражено отечна, гиперемирована. В средней трети и нижней трети очаговая атрофия по всем стенкам, единичные эрозии по 0,1-0,3 см в диаметре, перистальтика активная, складки расправлены воздухом. Привратник открыт. Выраженный бульбит.
    • Заключение: Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в антральном отделе, эзофагит, недостаточность привратника, бульбит.
    • Цитограмма биоптата слизистой желудка от 21.02.13:
    • Лекоцитарный гастрит, обильное обсеменение слизистой НР.
    • Clo-тест наличие НР
    • Заключение: Найденные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспаления слизистой желудка и ее поражении H. Pylori.
    • Режим свободный
    • Диета № 1, 1а, 1б
    • Медикаментозное лечение
    • Санаторно-курортное лечение
    • Диета №1а. Показана при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью.
    • Состав: молоко (4-5 стаканов), слизистые крупяные, например манные, молочные или из пшеничных отрубей супы с маслом; каши жидкие, протертые, молочные; яйца всмятку (2-3 раза в день) или в виде паровых омлетов; паровые суфле из тощих сортов рыбы, мяса; сливочное несоленое (70-80 г в день) или оливковое масло (добавлять к блюдам), сливки; кисели ягодные, фруктовые (некислые) и молочные, морковный, фруктовый соки, отвар шиповника, слабый чай с молоком (сахар до 50 г в день). Соль ограничить до 5-8 г (помните, что 3-5 г соли содержится в продуктах, 5-8 г — в хлебе), свободной жидкости не более 1,5 л. Дополнительно витамины А, С, группы В (В1, В2, РР). Прием пищи при постельном режиме через каждые 2-3 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. При плохой переносимости молока (пучение живота, понос) его рекомендуют давать малыми количествами, разбавляя слабым чаем.
Читайте так же:  Атонический запор симптомы

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О.: Анастасия Александровна

Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет)

Место работы: школьница, лицей №11

Направлен: Городской детской больницей №5

Диагноз при поступлении: Хронический гастрит (обострение)

Жалобы на момент поступления:

Боли в животе вокруг пупка, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул.

Считает себя больной с 4 лет, когда впервые предъявила жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, отрыжку. Появление болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз долихосигма, лечилась в РБ №20 с хорошим эффектом. Боли обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, неоднократно родители вызывали скорую помощь с последующей госпитализацией. 19.05.14 больной была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на сильные боли в эпигастральной области, вздутия, тошноту, больная была доставлена работниками скорой помощи на обследование и лечение в детское отделение Институт Проблем Севера СО РАМН того же дня.

Мать: Демьянова Валерия Александровна,35 лет. Место работы: КСЦ. Национальность: русская. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33

Отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Место работы: ООО «Стройбыт»2000. Национальность: русский. Адрес: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.

Брат 2 года 8 месяцев — здоров.

Доношенная, родилась от первой беременности путем естественного родоразрешения (срочные роды).

Грудное вскармливание до 1,5 лет.

Материально — бытовые условия удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: ветр. оспа в 2012 г.

Туберкулез, ВИЧ, онкологические, венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя отрицает.

Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Привита по возрасту.

Последняя реакция Манту — отрицательная.

Состояние больной удовлетворительное. Температура тела 36,6. Сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шея обычной формы, осанка прямая. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, чистые, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, влажные.

Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мышц нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.

Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.

Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Кожные покровы над ними без внешних признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.

Источники


  1. Онучин, Николай Альбертович Гастрит. Симптомы, осложнения, лечение / Онучин Николай Альбертович. — М.: АСТ, 2010. — 920 c.

  2. Лобанков, Владимир Медико-социальные аспекты хирургии язвенной болезни в Беларуси / Владимир Лобанков. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2015. — 272 c.

  3. Вечерская, Ирина 100 рецептов при гастрите / Ирина Вечерская. — М.: Центрполиграф, 2014. — 160 c.
  4. Мэгги, Филлипс Естественное избавление от хронической боли. 10 целительных методик / Филлипс Мэгги. — М.: Весь, 2014. — 942 c.
  5. Рысс, Е. С. Введение в гастроэнтерологию / Е.С. Рысс. — М.: СпецЛит, 2005. — 176 c.
История болезни гастрит
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here